（個人/任意団体用）
　日頃より、本学へのご理解・ご協力を賜り、誠にありがとうございます。
　折り返し専用の振込用紙をお送りいたしますので、以下の項目をご記載の上、メール・ＦＡＸ・郵送のいずれかの方法にてお申込みください。

令和　　年 　月 　日
教育研究協力資金申込書

　学校法人　東北医科薬科大学
理事長　高　柳　元　明　殿
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）〒
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　  　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 (団体名)
　　　　　　　　　　　　　　  氏　名                         　     
　　　　　　　　　　　　　　　連絡先TEL　   　 　(      )    　     
　　　　　　　　　　　　　　　本学との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　□卒業生（　　　　年卒）
　　　　　　　　　　　　　　　　□在校生保護者（学生氏名：　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（学科・学年：　　　　学科　　年）
　　　　　　　　　　　　　　　　□(元)教職員（所属：　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）

下記のとおり寄付いたします。
記
１．寄付金額　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　
２．目的（いずれかを選択してください。）
　　　□教育研究の質的向上と維持  　□施設設備等教育研究環境の充実
　　　
　３．確定申告に使用する書類（所得税控除のための証明書）
　　□税額控除に係る証明書(写)　　□特定公益増進法人証明書(写)
    ※指定がない場合は「税額控除に係る証明書(写)」をお送りいたします。

４．寄付者氏名の掲載について
　　　・ホームページ　　　　　　　　　□希望します　□希望しません
　　　・同窓会報（同窓生のみ）　　　　□希望します　□希望しません　　
　　　・銘板（個人は 10万円以上、 　　□希望します　□希望しません
　　　　　　　団体は100万円以上の場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【お申込み・お問合せ先】
東北医科薬科大学 財務部財務課　住　所：〒981-8558 仙台市青葉区小松島4-4-1
　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail：kifukin@tohoku-mpu.ac.jp
　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ：022-234-4181　ＦＡＸ：022-727-0081

〔個人情報の取り扱いについて〕
　お知らせいただきました個人情報は本学で厳重に管理し、目的以外の使用はいたしません。