（法人用）
　日頃より、本学へのご理解・ご協力を賜り、誠にありがとうございます。

令和　　年 　月 　日
教育研究協力資金申込書

　学校法人　東北医科薬科大学
理事長　高　柳　元　明　殿
　　　　　　　　　　　　　（申込者）〒
　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　法人名                         　     
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　名                         　     
　　　　　　　　　　　　　　連絡先TEL　   　 　(      )    　     

下記のとおり寄付いたします。

記
１．寄付金額　　　金　　　　　　　　　　　円

２．目的（いずれかを選択してください。）
　　　□教育研究の質的向上と維持  　□施設設備等教育研究環境の充実
　　　
　３．利用する制度（税制上の優遇措置）
　　□受配者指定寄付金制度（目的が「教育研究の質的向上と維持」の場合のみ選択可）　
　　□特定公益増進法人に対する特定寄付金制度
　　□制度を利用しない

４．法人名の掲載について
　　　・ホームページ　　　　　　　□希望します　　□希望しません
　　　・銘板（100万円以上の場合） □希望します　　□希望しません

５．連絡先
　　ご所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　折り返し専用の振込用紙をお送りいたしますので、以下の項目をご記載の上、メール・ＦＡＸ・郵送のいずれかの方法にてお申込みください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【お申込み・お問合せ先】
東北医科薬科大学 財務部財務課　住　所：〒981-8558 仙台市青葉区小松島4-4-1
　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail：kifukin@tohoku-mpu.ac.jp
　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ：022-234-4181　ＦＡＸ：022-727-0081